El consumo de tabaco es responsable del mayor problema de salud pública en el mundo y una de las principales causas de muerte prematura y discapacidad que podemos prevenir y evitar. En los últimos años han aparecido alternativas emergentes que abren nuevas posibilidades en la lucha contra el tabaquismo, son los dispositivos dispensadores de nicotina en sus diferentes variables (Cigarrillos electrónicos, tabaco para colocar en la boca y los cigarrillos sin combustión), alternativas controvertidas pero que es ineludible analizar y valorar.
Según calcula la OMS, la mitad de los fumadores morirán por culpa del consumo de tabaco. En 2017 ha causado aproximadamente 7.000.00 de muertes prematuras en el mundo, de ellos unos 890.000 fumadores eran fumadores pasivos, con una disminución de 10 a 15 de los años de esperanza de vida, además del grave deterioro previo de la calidad de vida.
Los datos en España
En España la incidencia del tabaquismo es elevada, 25,3% de los ciudadanos mayores de 15 años son fumadores diarios (encuesta de salud europea 2014), mientras en otros países de nuestro entorno, en donde el estado ha actuado intensamente en la prevención, los porcentajes de fumadores son mucho menores. Dinamarca, Holanda y Reino Unido con cifras del 16% o en Estados Unidos 15.90%.
Para reducir este elevado número de fumadores son absolutamente imprescindibles políticas institucionales como:
- Elevación de impuestos (España el tercer país de Europa más barato para fumar)
- Reducción de la venta de derivados del tabaco mentolados y de otros sabores que la industria tabacalera destina principalmente a los jóvenes
- Etiquetado neutro
- Elevar la edad de consumo a los 21 años
- Paquetes más pequeños
- Reducción de la nicotina en los cigarrillos convencionales
- Limitación real de fumar en espacios públicos
- Prohibición total de publicidad
- Aumentar la oferta de tratamientos y financiación dentro del Sistema Nacional de Salud apostar por la reducción del daño a través de productos alternativos a tabaco como los tratamientos con nicotina o los cigarrillos electrónicos.
La abstinencia no siempre es el único camino
Para el 60-70% de los fumadores que desean dejar de fumar, existen tratamientos que ayudan a conseguirlo y que han demostrado ser útiles y de eficacia constatada. Pero, otros muchos fumadores tienen dificultad para abandonar su adicción, no pueden o no saben mantener la abstinencia; otros, simplemente, no desean dejar de fumar. Ante estos fumadores los especialistas sanitarios deberíamos preguntarnos, ¿Qué hacemos?, ¿Qué alternativas podemos ofrecerles?
Hasta ahora se ha insistido básicamente en repetir el mensaje de lo extremadamente peligroso que es fumar, y que la única opción posible es intentarlo una y otra vez, repetidamente, hasta alcanzar la abstinencia, frecuentemente sin tener en consideración los deseos, opiniones y necesidades del paciente. Pero la abstinencia tiene unas altas tasas de fracaso y además puede ser desmotivadora y no aceptada por muchos pacientes, generando una barrera importante y el abandono del tratamiento.
Por ello, aunque la mejor decisión de un fumador en relación a la salud es dejar de fumar y lo ideal es el abandono total y definitivo del consumo de tabaco, en aquellos pacientes con dependencia a tabaco que no pueden o no desean dejar de fumar, plantearnos objetivos posibles como reducir el daño producido por el consumo de tabaco, sin caer en situaciones de desesperanza o de “culpabilización”, ofrece una alternativa complementaria a la abstinencia, ya sea como objetivo intermedio para posteriormente intentar abandonar definitivamente el consumo, o bien como objetivo inicial. Suponiendo en ambos casos un beneficio real en relación con no hacer nada.
Para estos fumadores disponemos de alternativas dispensadoras de nicotina menos nocivas al consumo de tabaco, unas farmacológicas, como los parches de nicotina y otras no farmacológicas como son los cigarrillos electrónicos, el tabaco calentado sin combustión y el Snus. Alternativas que ya están contribuyendo a una disminución de la prevalencia del tabaquismo. Este es el caso de Suecia, que cuenta con una baja incidencia en tabaquismo (5%) y en cáncer de pulmón gracias, en parte, al Snus (tabaco en bolsitas que se colocan en la encía) y también en Reino Unido que ha incorporado el uso de terapia sustitutiva de nicotina –parches- y los vapeadores a sus estrategias de lucha contra el tabaco consiguiendo disminuir la tasa de tabaquismo al 16%.
Los cigarrillos electrónicos: División de opiniones entre la comunidad médica
Hay que señalar que el uso de estas estrategias de reducción del daño en el tabaquismo es un tema controvertido, ya que al ser alguna de estas opciones (cigarrillos electrónicos y los cigarros sin combustión) propuestas promovidas en parte por las tabacaleras, cuya intención no ha sido precisamente favorecer la salud pública de los ciudadanos, se genera un conflicto de intereses que actúa favoreciendo el rechazo de muchos sanitarios y organizaciones públicas a estas nuevas alternativas. La OMS ha dicho que existen muchas dudas sobre la «reducción de daños causados por el tabaco» y que no establecerá ninguna asociación con la Fundación para un Mundo Libre de Humo, iniciativa de Philip Morris International.
En España, la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y de las Comunidades Autónomas, así como importantes sociedades médicas desaconsejan el uso de los cigarrillos electrónicos y de productos de tabaco sin combustión por su riesgo para la salud, argumentando que «se han encontrado sustancias cancerígenas en líquidos y vapor de cigarrillos electrónicos, por lo que no se pueden excluir los riesgos para la salud asociados al uso o exposición al vapor» y que «los productos de tabaco por calentamiento generan un aerosol que contiene nicotina en proporción igual o superior a los cigarrillos con combustión, produciendo los efectos fisiológicos y adictivos de la nicotina, equivalentes al tabaco por combustión». También indican, entre otros argumentos, que faltan estudios a largo plazo para conocer en detalle los riesgos que conllevan.
Si bien otros muchos expertos en Salud Pública y organizaciones médicas las consideran como un complemento muy potente a las políticas de prevención y protección, en particular el Real Colegio de Médicos de Reino Unido, que tras revisar la literatura científica sobre el tema han concluido, en la línea de otro informe publicado por el servicio de Salud Pública británico el pasado verano, que los vapeadores son efectivos para dejar de fumar y se confirman como “una opción viable de reducción de daños”.
Por otra parte, el objetivo médico del tratamiento de los trastornos inducidos por el tabaco es, en último extremo, mejorar la calidad de vida del paciente, y parece obvio que en ocasiones esto se olvida cuando solo le ofrecemos la abstinencia absoluta. Objetivo ideal pero no siempre posible, por lo que en estos casos promover, en el marco de la consulta médica, la reducción de daños, ya sea a través de la disminución del consumo o del uso de nicotina en sus diferentes opciones, puede ser una opción que además de favorecer la relación médico paciente permita dar pasos, tal vez, hacia la abstinencia absoluta. En esta dirección apuntan los resultados de dos encuestas basadas en la población de los EE. UU. Publicadas el pasado 12 de octubre en Nicotine and Tobacco Research, que incluyeron a casi 60.000 participantes adultos y mostraron que el uso de los cigarrillos electrónicos se asoció significativamente con una mayor tasa de intentos y a un mayor abandono del hábito de fumar.
Es cierto que los cigarrillos electrónicos tienen nicotina y otras sustancias tóxicas que pueden causar adicción y enfermedades a largo plazo y faltan estudios concluyentes para conocer sus efectos con detalle. Es cierto que no son productos regulados como un medicamento y que por ello no cumplen todos los requisitos de seguridad de estos. También es cierto que algunos cigarrillos electrónicos, sobre todo en los primeros años de comercialización, proceden de empresas con dudosa reputación en la calidad de su fabricación.
Así mismo, se puede argumentar que el uso de cigarrillos electrónicos en adolescentes aumenta en casi tres veces más la probabilidad de estar fumando cigarrillos habituales un año más tarde, o que podría ser que al tener la sensación de disminuir el riesgo muchos fumadores no se planteen abandonar su uso a largo plazo.
De las miles de sustancias que contiene el humo del tabaco, la nicotina es la responsable de la alta capacidad adictiva que tiene el tabaco y por ello de la elevada dificultad que algunos fumadores tienen para abandonar el consumo. Pero si en la combustión del tabaco convencional se producen entre 4.500 y 7.000 sustancias, de ellas unas 100 cancerígenas, en el aerosol (humo) de los cigarrillos electrónicos se demuestra un descenso de un 95% de los niveles de concentración de estos compuestos peligrosos, y en los cigarrillos sin combustión aproximadamente entre un 75 y un 90% menos. Consiguientemente su utilización conlleva a una reducción de los riesgos derivados del consumo y son menos dañinos que los cigarrillos convencionales. Por ello la organización Cancer Research británica dice: «A diferencia del humo que sale de los cigarrillos tradicionales -que se sabe que causa cáncer- no hay evidencia de que el vapor de los cigarrillos electrónicos sea peligroso», y en la misma línea la Federation Française de Cardiologie no tiene ninguna duda de que «la nicotina es la sustancia del tabaco que crea y mantiene la adicción y no la que supone un riesgo en el consumo de tabaco».
Por todo ello hay que considerar estas alternativas, sin cerrar el debate y sin menospreciarlas ni minimizarlas, pues ya son utilizadas por millones de personas y si bien no son inicialmente un producto para dejar de fumar, si son una alternativa dirigida a fumadores adultos que no pueden o no quieren abandonar el consumo de tabaco, pero desean un menor riesgo para su salud y que adecuadamente utilizados, en el marco de la relación médico paciente, pueden servir también para aumentar el grado de esperanza y las posibilidades posteriores de abandono definitivo del tabaco.
Dr. García Basterrechea
Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Murcia
Especialista en Medicina Interna por la Universidad de Murcia